○○ ○○○○○ 수탁운영 신청서

법인 단체 현황	법인․단체명			전화번호
	소 재 지
	대표자	성 명		생년월일
		주 소
	주 요 설립목적
	설립일자
	재산내역		․ 고정자산 : 만원 ․ 총 부채액 만원 ․ 유동자산 : 만원 ․
운영 계획	수탁신청 사 유
	구보조금 지원계획		․시설 운영상황과 예산의 범위 내에서 지원 (연차별 지원액 변동 가능)
	기 타 특수사항
서울특별시 도봉구 청소년시설 설치 및 운영에 관한 조례 제9조의3에 따라 청소년시설의 관리․운영을 위탁받고자 위와 같이 신청합니다. 2022. . . 신 청 인 : (직인) 도봉구청장 귀하
※ 붙임 공고문의 7.제출서류(나 ∼ 차) (소정양식에 의거 책자제작 제출, 제출서류는 일체 반환하지 않음)

서   약   서

본 신청자는 “○○○○○○” 관리·운영 사무 수탁기관 공개모집에 참여함에 있어 모든 서류와 증빙자료는 사실에 근거하여 작성하였고, 이에 따른 법률적, 재정적 및 행정적 책임을 감수하겠습니다.

또한, 다음의 사항에 대하여 허위가 없음을 서약하고 만일, 추후 고의나 과실을 불문하고 허위사실이 밝혀질 경우 수탁기관 지정 취소 및 법적 불이익 등 어떠한 행정처분도 감수하겠으며, 귀 구의 구체적 평가방법과 선정결과에 대해서도 일체의 이의를 제기하지 않을 것을 확약하며 이에 서약서를 제출합니다.

1. 본 신청자는 수탁기관으로 선정되는 경우 신의성실의 원칙에 따라

“○○○○○○○” 관리·운영사무를 전문적이고 효율적으로

관리·운영하기 위하여 적극 노력하겠습니다.

2. 본 신청자는 수탁기관으로 선정되는 경우 관련 법령, 규정 및 협약 등에서

정하는 제반조건을 성실히 이행하겠습니다.

3. “○○○○○○○” 관리·운영의 효율적 추진을 위해 적극 노력하겠습니다.

2022년     월     일

법인(단체) 명 :

대 표 자 :                (인)

도봉구청장 귀하

제안서 표지

접수번호

※ 기재하지 말 것

○○ ○○○○○ 관리·운영 위수탁 사무

제   안   서

- 제출용 -

상기 제안서를 붙임과 같이 제출하며, 동 제안서의 내용에 따라 성실하게 사업을 수행할 것을 약속합니다.

2022.    .     .

기 관 명 :
주 소 :
대 표 자 :			(직인)

도봉구청장 귀하

수탁신청 운영체 현황

□ 명    칭 :

□ 소 재 지 :

□ 설립목적 :

□ 대표자 인적사항

성 명	주 소	주민등록번호	주 요 경 력	학 력	특기사항

□ 직원현황 : 총     명(이사:    명,  정회원:     명,  기타:    명)

-  법인(단체) 상근직원 현황

부 서 명 (직위)	성 명	생년월일	근무기간	담당업무 및 역할	겸직 여부

-  법인(단체) 직원의 관련 자격증 및 경력 유무

(심사항목 및 배점기준 2. 정량적 평가 기준 라. 전문인력 보유상황 참고)

부 서 명 (직위)	성 명	생년월일	근무기간	담당업무 및 역할	관련 자격증

※ 증빙자료(자격증 및 경력증명서 등 사본, 붙임1)

□ 연 혁

□ 법인(단체) 주사무소 관련 사진

<사진>	<사진>
법인(단체) 주사무소 전경 사진	법인(단체) 사무국 내부 사진

□ 주요사업 내용(주요활동, 산하단체사업 등)

□ 청소년관련 수상 실적(공고일 기준 최근 3년)

수상년월일	소 속	직 위	수상자명	수상내역	수여기관	비 고

※ 증빙자료(표창장 등 사본, 붙임2)

□ 청소년 관련 공모사업 참여 실적(공고일 기준 최근 3년)

연번	신청 기관	기 간	공모사업명	사 업 내 용	지원 기관	지원금액 (단위:천원)	비 고

※ 증빙자료(지원기관에서 발송한 지원확정 공문 사본, 붙임3)

□ 행정기관으로부터의 법인에 대한 지도감독 지적사항(공고일 기준 최근 3년)

일 시	감독기관명	지 적 사 항	조 치 결 과	비 고

※ 증빙자료(감사보고서 및 공문 등, 붙임4)

□ 법인(단체)이 산하시설에 대해 지도․감독을 실시한 내역

(공고일 기준 최근 3년 / 붙임4 제출)

일 시	대 상	지 적 사 항	조 치 결 과	비 고

※ 증빙자료(감사보고서 및 공문 등, 붙임5)

□ 수탁운영 신청과 관련한 결정사항(이사회 회의록 사본 첨부)

(법인등기부등본, 법인인감증명, 법인정관, 법인(단체)허가증사본 첨부)

※ 증빙자료 제출 목록

붙임  1. 증빙자료(자격증 및 경력증명서 등 사본, 붙임1)

2. 표창장 등 사본

3. 지원기관에서 발송한 지원확정 공문 사본

4. 감사보고서, 공문 등

5. 감사보고서, 공문 등

수탁신청운영체 재산조서

□ 재산현황(법인 또는 대표자 소유 / 공고일 기준)

- 부동산 (구분 : 토지, 건물)

구 분	소 재 지	지 목	면적(㎡)	소유자	공시가격 (백만원)	비 고

※ 증빙자료(등기부등본, 붙임1)

- 동산 소유현황(단위 : 백만원)

계	현 금	채 권	주 식	유가 증권	비 고

※ 증빙자료 첨부(잔액증명 등, 붙임2)

□ 연간수입내역(단위 : 백만원, 2021년 기준)

수입 내역	수입 금액	내 용	비 고
계
사업운영 소득
재산수입
회비,성금
기 타

※ 증빙자료 제출 목록

붙임  1. 등기부등본 1부.

2. 잔액증명 등 각 1부.

시설장(예정자) 소개서

□ 인적사항

❍ 시설장(채용예정자)

성 명 (한자)	생년월일	주 소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

❍ 시설장 근무경력 현황(채용예정자)

구분	센터명	직	근무기간	근무경력	연락처	증빙자료 (페이지수)
				년 월

※ 수탁운영기관으로 선정되는 경우 시설장 예정자 임명을 철저히 이행하고, 시설장 임명절차 진행 시 반드시 서울시의 사전 승인을 받아야 함.

※ 증빙자료 제출 목록

붙임  1. 이력서 1부.

2. 자기소개서 1부.

3. 시설장 자격요건 증명 서류(자격증 및 경력증명서 등) 각 1부.

4. 졸업증명서, 주민등록등본, 신체검사서 각 1부.

수탁신청운영체 위탁운영실적

□ 청소년관련 위탁운영 운영 실적(공고일 기준 최근 3년)

시설구분	시설명	소 재 지	시설장	운영 형태		운영기간	시설소유자
				수탁	직영

※ 시설구분란⇒ 어린이집, 사회복지관, 노인복지관, 장애인시설, 사회복지상담실,      (예  시)     육아시설, 청소년시설, 여성복지상담소, 아동상담소, 입양기관 등을                   구분하여 기재

※ 증빙자료 : 위·수탁계약서 등.

○○○○ 운영 계획서

□ 운영계획(2023년~2027년) : 자유양식

□ 세입세출 예산서

○ 예산계획 총괄 (2023년 ～ 2027년)

(단위 : 천원)

연도	세 입						세 출
	계	보조금	사업수입	법인전입금	후원금	기타수입	계	인건비	운영비	사업비

○ 수입계획(2023년)                   ※ 2023년 ∼ 2027년 연도별로 작성

(단위 : 천원)

연도	과 목			예산액	산 출 내 역
	관	항	목

○ 지출계획(2023년)

(단위 : 천원)

연도	과 목			예산액	산 출 내 역
	관	항	목