환경재단 시민사회단체 상근자 자녀 아토피 치료지원 사업 신청서
성 명			주민등록번호			-				휴대전화
주 소										집 전화번호
기존지원여부	□ 환경재단 지원받았었음 □ 지원 받은 적 없음									장애여부			□ 유 □ 무
신청자 성명			아동과의관계							소속
주 소										전화번호
이메일 주소										팩스번호
가족사항	관 계	성 명		연 령			학 력		직 업			건강상태			비 고
주거 및 경제상황	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무료임대 □ 기타
	재 산	천원			월평균소득			원			건강보험료			월 원
신청(추천) 사유	※ 지원신청 아동의 지원(추천) 사유에 대해 작성해 주시기 바랍니다.
아동의 질환상태	※ 현재 아토피 질환의 상태, 질환 발병 시기와 치료를 위하여 어떠한 노력을 했는지 자세히 기록해주시기 바랍니다.
위와 같이 환경재단 시민사회단체 상근자 자녀 아토피 치료지원 사업에 신청합니다. 2011년 월 일 신 청 인 : (인) 재단법인 환경재단 귀중

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※ 본 자료는 지원신청 심사 이외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.