2015 청소년한발국토순례

“한강의 발원지를 찾아서” 참가안내

청소년들이 한강의 발원지를 찾는 국토순례를 통해 자신을 되돌아보고 생각하는
시간을 통해 발전할 수 있는 시간이 됩니다.

> 프로그램 명 : 2015청소년한발국토순례

> 기      간 : 2015. 11. 23(월) ~ 27일(금) / 4박5일

> 대      상 : 총200명(청소년 170명, 대학생 30명)

(서울시 거주 또는 서울시 소재 학교 재학 중․고등학생/대학생)

(학교에 재학하지 않거나 비진학 청소년의 경우도 참가 가능)

> 신 청 기 간 : 2015. 10. 05(월) ~ 2015. 10. 30(금) 18:00까지(선착순 마감)

> 참가자교육 : 2015. 11. 21(토) 14:00(장소는 추후 공지예정이며 필 참석)

> 참  가  비 : 30,000원(서울시 150,000원 지원)
* 국토순례 완주증, 자원봉사확인서, 상의, 배낭, 방석, 모자 등 지급

※자원봉사확인서 관련하여 신청서 작성 시 1365 ID를 꼭 기재하여 주세요

(“1365 자원봉사 포탈 http://www.1365.go.kr 회원가입 후 ID기재)

> 신 청 방 법 : 유스내비 및 서울청소년시설협회 홈페이지 게시판 참가신청서 작성

참가신청서 작성 후 이메일 발송(hanbal2013@naver.com)

계좌 및 입금(국민은행469301-01-163155 / 서울특별시청소년시설협회)

* 입금시 참가자 이름으로 입금바랍니다.

> 기      타 : 국토순례일정은 4박 5일간입니다.
학교로 참가확인 공문이 필요한 경우 사전 요청 시 발급 가능합니다.

> 활 동 일 정 :

구 분	내 용	비고
1일차	출정식(서울시청) → 태백시(검룡소2.4㎞) → 여주중앙청소년수련원	2.4㎞
2일차	여주중앙청소년수련원 한강문화관 신륵사 여주일성콘도	19.7㎞
3일차	여주일성콘도 이포보웰빙캠프장 개군레포츠공원 양평대명리조트	32.5㎞
4일차	대명리조트 원덕역 팔당역 삼패공원 광진청소년수련관	24.4㎞
5일차	서울유스호스텔 남산순환 도보도로 해단식(서울시청)	11㎞

> 문      의 : 서울특별시청소년시설협회(02-334-7547)또는 서울소재 청소년수련관

2015 청소년 한발 국토순례 “한강의 발원지를 찾아서” 청소년 참가지원서(개인)

성 명		주민등록번호	-	(사진)
E-mail		성별	남 / 여
주 소 (현거주지)
핸드폰		학교/학년	학교 학년
비상연락처		1365ID (자원봉사)
※치수(사이즈)는 다음 페이지를 참고하여 규격에 맞게 작성하여 주세요.※
상의치수	90 / 95 / 100 / 105 / 110	하의치수	해당없음
키	cm	몸무게	Kg	혈액형	형(Rh )	취미		특기
가 족 사 항
관 계	성 명	직 장	연락처(핸드폰)	E-mail
※보호자 전화번호를 정확히 작성해주시기 바랍니다.※
청소년단체 활동 유무	( )있다 ( )없다	활동단체명
국토순례 경험 유무	( )있다 ( )없다	국토순례명
건강체크 리스트	복용하는 약이 있나요?	( )있다 ( )없다
* 있다면 자세히 적어주세요 [증상: 종류: ]
알레르기나 질환이 있나요?	( )있다 ( )없다
* 있다면 자세히 적어주세요 [ ]
과거에 일사병 혹은 열사병이 있었나요?	( )있다 ( )없다
* 있다면 자세히 적어주세요 [ ]
평발이신가요?	( )있다 ( )없다
병적기록	* 발병일시 : [증상(병명) : ]
* 현 상태 :
음식정보	당신은 먹지 못하는 음식이 있습니까? ( )있다 ( )없다
* 있다면 자세히 적어주세요 [ ]
나의 꿈,직업관,장래희망 및 직업에 관련한 나만의 말을 기재하여 주세요	나의 꿈, 직업관, 장래희망	장래희망에 관련한 나만의 말풍선
의사,간호사,연기자,가수,사업가 등	“내 인생 자체가 배우다 프하하하~~^^”
1. 국토순례란 무엇인지에 대한 생각과 참가동기를 작성해 주세요. 2. 자신의 장점과 단점을 작성해 주세요. 3. 한발청소년국토순례에 임하는 각오와 자기소개를 작성해 주세요.

2015년 청소년 한발 국토순례

개인정보 활용동의서 및 보호자 참가동의서

◼ 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

서울특별시청소년시설협회는 2015년청소년한발국토순례 참가 신청과 관련하여

아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 수집항목 : 성명, 생년월일, 학교(학년/반․학과), 주소, 이메일, 자택전화, 휴대전화, 보호자연락처

[개인정보 수집․이용 목적]

서울특별시청소년시설협회는 다음 사항에 대한 목적으로 개인정보를 수집합니다.

1. 청소년 한발 국토순례 참가(참가현황 파악 포함) 및 운영

2. 청소년 한발 국토순례 완주증 발급

3. 청소년 한발 국토순례에 대하여 참가자 소속 학교 공문 발송

4. 청소년 한발 국토순례 활동기록(영상기록 포함) 및 홍보활동 활용

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

청소년 한발 국토순례 운영을 위하여 개인정보를 제공하고자 하는 자는 개인정보 활용 동의를

거부할 권리가 있으며, 거부할 경우, 청소년 한발 국토순례에 신청처리가 안 될 수 있습니다.

◼ 참가자 정보

성 명	(인)	학교/학년
연락처
개인정보 수집 및 이용목적에 관한 설명을 모두 이해하였고, 이에 동의합니다. (해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음

◼ 보호자 정보

성 명	(인)	참가자와의 관계
연락처
2015 청소년 한발 국토순례 ‘한강의 발원지를 찾아서’에 참가를 동의합니다. (해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음

동의자 확인  :   성명 ________________ (인 또는 서명)

보호자 확인  :   성명 ________________ (인 또는 서명)

※ 만 18세 이하의 경우 보호자 동의 필수

2015 청소년 한발 국토순례 “한강의 발원지를 찾아서” 청소년 참가지원서(단체)

(* 단체인 경우만 작성하며 개인참가 신청자는 작성하지 않습니다.)

(상의치수는 90, 95, 100, 105, 110 중 기입하시면 됩니다)

학교명/기관명:
이름	학번	연락처	주민번호(보험가입용)	1365 ID	나의 꿈, 직업관, 장래희망	장래희망에 관련한 나만의 말풍선	상의 치수
홍길동	1학년1반1번 10101	010-0000-0000	000000-0000000		의사,간호사,연기자,가수,사업가 등	ex)“내 인생 자체가 배우다 프하하^^”