제5대 강북구 아동청소년의회

추    천    서

청소년 개인정보
성 명			생년월일/성별
주 소			1365자원봉사포털 ID
연락처 (H.P 포함)			E-Mail
소 속 (학교, 단체명)			학년/반
청소년 학력 및 경력
년 월 일	학 력		년 월 일	경 력
추 천 교 사 정 보
소 속 (학교명)
추천교사 (보호자 정보로 대체 가능)	성명		연락처 (H.P 포함)
			E-Mail
위 청소년을 제5대「강북구 아동·청소년의회」의원으로 추천합니다. 2022년 월 일 추 천 인 : ○○ 학교(단체)장 (인) 강북구청장 귀하

자 기 소 개 서

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개인정보처리에 대한 동의서

본인은 아동·청소년의회의 활동에 있어서 아래의 내용을 확인하고,

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수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호, 주소, 1365ID, 학교명, 학년, 반
수집 및 이용목적	활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	5년
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□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 사진, 영상, 홍보물, 인쇄물 제작에 대한 동의

수집항목	활동사진, 활동내용, 성명, 학교, 학년
수집 및 이용목적	아동·청소년의회에 대한 기록 및 홍보
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집ㆍ이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집ㆍ이용에 동의하지 않을 경우 아동·청소년의회 활동이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 청소년 보호자의 개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 연락처
수집 및 이용목적	아동·청소년의회 활동에 대한 안내
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집ㆍ이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 선택적 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 아동·청소년의회 활동정보 안내 및 공유가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

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2022.  .    .

성 명：             (서명)      보호자 성명:             (서명)

강 북 구 청 장   귀하