[붙임 1]

2023년도 우수 청소년운영위원회 선정 공모신청서

시 설 명
소 재 지	우편번호 : 주 소 :
시설종류	□ 청소년수련관 / □ 청소년문화의집 / □ 청소년수련원 □ 청소년특화시설 / □ 유스호스텔
기관연락처	전화번호		팩스번호
담당 지도자	성 명
	핸 드 폰
	이 메 일
청소년운영위원회 위원장	성 명
‘2023년 우수 청소년운영위원회 선정’의 원활한 운영을 위해 다음의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로 사용되지 않으며 변경될 시에는 사전 동의를 구할 예정입니다. ⦁개인정보의 수집·이용 목적: 지원자 파악, 유선연락 및 문자메시지 및 메일 등 각종통보, 사업안내, 우수사례집 발간 관련 업무 활동 ⦁수집하려는 개인정보의 항목 : 이름, 연락처, 핸드폰, 이메일 등 ⦁2023 우수 청소년운영위원회 선정 시 소개자료 및 사례 등 정보를 공개하는 것에 대해 동의합니다. □ 동의함 □ 동의안함

위와 같이 [2023년도 우수 청소년운영위원회 선정] 공모 신청합니다.

2023년   월    일

신청자	<청소년수련시설 운영대표자(시설장)> 성 명: (서명) <청소년운영위원회 위원장> 성 명: (서명)

한국청소년수련시설협회장 귀하

[붙임 2]

우수 청소년운영위원회 운영성과 요약서

시설명		청운위명
지 역		시설유형
구성인원	2022년 총( 00 )명 / 2023년 총( 00 )명
운영성과 요약
◯ 11 POINT, 진하게 ∙ 10 POINT ∙ ◯ ∙ ∙

※ 운영사례 요약서는 본 서식에 맞게 1페이지로 작성 바랍니다.