붙임1	- 2019년 지역주도형 청년일자리 사업 - 『노원 헬스가디언즈 사업』 참여 신청서 (청년)

접수번호			(신청일자 : 2019. . .)
성 명		주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
이메일주소		수신동의여부	동의( ) 미동의( )
핸드폰번호		수신동의여부	동의( ) 미동의( )
타 일자리사업 참여 제의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여 제의 문자 발송	동의( ) 미동의( )
이력사항	세대주 여부	① 해당 ② 해당없음	세대원수(세대주, 동거인제외)	명
취 업 여 부	① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음	전 직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
실 업 기 간	20 . . .∼20 . .
그 밖의 경력
전문가인 경우	자격( ), 경력( ), 기타( ) *상세히 기술
		②
실업기간	등록 ( ), 미등록 ( )
과거 재정지원일자리사업 참여여부	참여사업명	①	②	③
참여기간	20 . . .∼20 . .	20 . . .∼20 . .	20 . . .∼20 . .
공무원 가족여부		* 가족 중에 공무원이 있는 경우 기재

□ 본 신청서는 ‘2019년 지역주도형 청년일자리사업’ 참여자 선정을 위한 기초 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(붙임2)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(지역주도형 청년일자리사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2019년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

붙임2	- 2019년 지역주도형 청년일자리 사업 - 개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

2019년 지역주도형 청년일자리사업 참여 신청과 관련 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위해 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 지역주도형 청년일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

지역주도형 청년일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 지역주도형 청년일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

지역주도형 청년 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 2019년 지역주도형 청년일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

2019   년     월      일

노원구청장 귀하

붙임3	『노원 헬스가디언즈 사업』 이 력 서 (2페이지 이내)

붙임 1.

□ 개인정보
성명	한글								생년월일					(만 세)
	한자
현 주 소
연 락 처				자 택					E-mail
				이동전화
병 역				군필여부					기타사항
				최종계급
□ 학력사항
학력 사항		학교명					입학년월	졸업년월				전 공				학 위
논문, 저술, 償
□ 경 력 - 반드시 경력증명서에 나타난 사항만 기재
근무기간					근무처					직 위					담당업무
□ 기술 및 자격
구 분			내 용
자격증			종류								등록번호
어학			종류								점수 또는 수준
기타 보유자격 또는 기술			※ SNS 활용 여부 등 기재

붙임4	『노원 헬스가디언즈 사업』 자 기 소 개 서 (2페이지 이내)

붙임 1.

성 명		생년월일
주 소		연 락 처
		E-mail
※ 자신의 지식․경험․경력 등과 지원분야와의 관련성을 중심으로 지원분야에 대한 소견, 응시취지, 직무수행 방향 및 비전 등을 간단하게 기재하여 주십시오. 상기 내용은 사실과 같습니다. 2019년 월 일 지원자 이름 : (인)